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Allfällige Beilagen wie z.Bsp. Röntgenbilder oder Versicherungsschreiben schicken Sie bitte an unsere HIN-Mailadresse: zahnarzt-murg@sso-hin.ch

Patientendaten

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genauere Beschreibung, sofern nötig

Zahn / Regio

Kostenträger

Selbstzahler

KVG

IV (Verfügung beilegen)

UVG

Sozialamt

Behandlungsnotwendigkeit

dringend

normal

Bei Notfällen bitte zusätzlich telefonischer Kontakt.

Übermittlung Beilagen

per Mail

per Post

keine Beilagen vorhanden

Überweisende Praxis

Praxisname

Zahnarzt / Zahnärztin

Telefon

Mail Praxis

Mail Zahnarzt / Zahnärztin

Strasse / Nr.

PLZ / Ort

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